COVID-19: le CIUSSS MCQ dévoile son rapport d'enquête sur les éclosions en CHSLD

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Le CIUSSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec vient de rendre public les conclusions de l'enquête interne sur les éclosions de COVID-19 dans ses CHSLD. Le mouvement du personnel est l'une des principales causes mise de l'avant pour expliquer ce qui s'est produit.

Sur les 27 CHSLD du territoire, six ont été touchés par la COVID-19 dont trois plus sérieusement, soit Laflèche à Shawinigan, Cloutier-du Rivage à Trois-Rivières et Mgr Paquin à Saint-Tite. Ensemble, les trois établissements revendiquent 110 des 124 décès survenus dans tous les CHSLD de la Mauricie et du Centre-du-Québec. Un total de 225 personnes âgées ont été infectées dans ces trois centres de soins de longue durée.

L'enquête a d'abord révélé que le virus est entré dans deux des trois établissements par des employés et par un usager dans l'autre. Par contre, c'est la transmission entre le personnel infecté qui a causé les éclosions.

Le mouvement du personnel a notamment été problématique, surtout au début de la crise. Alors que l'éclosion au CHSLD Laflèche se confirme le 27 mars, une directrice est émise deux jours plus tard, exigeant que le mouvement des employés d'un centre à l'autre cesse. Cependant, cette directive ne sera complètement respectée que le 10 avril, soit 12 jours plus tard.

« Des délais, estimés à environ 14 jours, sont constatés avant une prise de conscience « organisationnelle » de l’ampleur de la problématique au Centre multiservices de santé et de services sociaux Laflèche et la mise en place de mesures de renforcement pour en contrôler l’éclosion, révèle le rapport. Ce long délai et la difficulté de mettre en œuvre la directive pour éviter le mouvement du personnel n’ont pas permis d’éviter l’éclosion ou d’en limiter les conséquences », conclut le CIUSSS MCQ.

Manque de communication

Le rapport indique aussi que la communication entre les gestionnaires et les intervenants était parfois déficiente. Un système de courriel a été mis en place pour que ces communications soient acheminées par les gestionnaires aux équipes terrain, qui sont difficilement rejointes par les moyens technologiques.

« La production de directives, de consignes, d’outils, etc. a été très nombreuse et assez rapide, même si plusieurs étaient attendus plus rapidement. Parfois, ces communications pouvaient être contradictoires selon la source ou difficilement applicables sur le terrain, ce qui a occasionné de la confusion et une baisse de confiance envers le processus décisionnel », explique le CIUSSS MCQ.

Constats généraux

Plusieurs constats généraux ont été faits au terme de l'enquête. D'abord, le risque de transmission des personnes atteintes et asymptomatiques de la COVID-19 et la rapidité de transmission entre les personnes ont été sous-estimés en raison du manque de connaissance.

Le rapport met aussi en lumière qu'il n'y avait peu ou pas de mesures de contrôle sur l’application des directives pour éviter la transmission du virus notamment à l’égard du port des équipements de protection individuelle et de l’hygiène des mains.

De plus, le document souligne que les espaces physiques, tels les chambres doubles, les salles de toilette partagées, ainsi que certains lieux communs pour le personnel (postes de garde, salles de pause, etc.) doivent être adaptés afin de limiter la transmission des infections.

Recommandations

Un total de 11 recommandations ont été effectuées par les experts chargés de produire le rapport. La première consiste à se doter d’un plan régional de lutte contre la pandémie et en effectuer une mise à jour régulière. La mise en place d'un processus d’évaluation des communications est aussi mis de l'avant, afin de s’assurer que le contenu diffusé et les moyens utilisés permettent d’atteindre les objectifs.

En ce qui a trait à la gestion des ressources humaines, la principale recommandation propose de déployer des mesures pour favoriser la stabilisation du personnel et en évaluer les résultats et l’efficacité. Par exemple, il s'agit de stabiliser les équipes de travail lors de la confection des horaires pour éviter la mobilité, de considérer le grand nombre d’absences ponctuelles, de se doter d’une procédure permettant le remplacement à court terme et de prévoir une procédure lors de retrait massif de personnel afin d’être en mesure de déployer rapidement le personnel nécessaire en renfort.

« Mettre en priorité la formation adaptée à l’égard de la prévention et de contrôle des infections pour former tout le personnel » fait également partie de la liste des recommandations.

Concernant les environnements physiques et l'équipement de protection, le document stipule que le CIUSSS MCQ doit « s’assurer que des mesures d’adaptation des locaux puissent être réalisées pour améliorer la sécurité des intervenants et des usagers, notamment pour éviter la cohabitation d’usagers dans une même chambre, de même que l’aménagement des zones, des postes des infirmières, des vestiaires, des locaux de pause et de repas, des stations de lavage des mains, etc. »

La Santé publique devra aussi « s’assurer d’avoir une réserve d’équipements de protection individuelle suffisante pour plusieurs mois à l’avance, communiquer régulièrement sur l’utilisation judicieuse de ceux-ci et faire état de leur inventaire pour rassurer les intervenants. »

Une multitude d'actions sont entammés depuis plusieurs semaines et continueront d'être mises de l'avant en vue d'une deuxième vague de COVID-19. Les autorités de la santé régionale soulignent que l'arrivée de plus de 340 nouveaux préposés aux bénéficiaires en CHSLD, qui ont suivi la formation accélérée de trois mois au cours de l'été, contribuera à la stabilisation des équipes.